17 February 2015

Кальян куриться полчаса или 30 минут

Использование дневника головной боли в повседневной амбулаторной практике открывает новые перспективы не только в плане постановки диагноза первичной головной боли, но и с точки зрения правильного выбора тактики лечения пациента. Результаты международного многоцентрового исследования Eurohead показали эффективность и удобство применения такого дневника, особенно при диагностике мигрени и абузусной головной боли. Опыт использования препарата Номигрен в специализированном Центре по лечению головной боли расширяет возможности лечения пациентов, страдающих мигренью.
Use of headache diary in everyday outpatient practice offers new perspectives not only in terms of diagnosis of primary headaches, but also in terms of the correct choice of patient management. Results of an international multicenter Eurohead study showed efficiency and convenience of use of such a diary, especially in the diagnosis of migraine and abuse headaches. Experience of the use of the drug Nomigren in a specialized headache Сenter extends the potentials for the treatment of patients with migraine.

Среди первичных головных болей (ГБ) мигрень является наиболее важным состоянием, которое встречается среди взрослых более чем в 11 % случаев [1]. Список зна­менитых людей, страдавших мигренью, бесконечен – это Наполеон, Фредерик Шопен, Альфред Нобель и т. д. [2]. В литературе мигрень нашла свое отражение в различных произведени­ях: от “Алисы в стране чудес” Льюиса Керрола, которая считается пособием по мигрени, до романа М.А. Булгакова “Мастер и Маргарита”, в котором есть яркое описание гемикрании у Понтия Пилата. Существуют и более совре­менные литературные образы мигре­ни. Так, в статье “Harry Potter and the Course of Headache” [3] были рассмо­трены фрагменты тестов из различ­ных книг о Гарри Потере в качестве иллюстрации к постановке диагноза ГБ с использованием Международной классификации головной боли II изда­ния. Рассматривая описания присту­пов ГБ, авторы пытались поставить диагноз, анализируя каждую жалобу и симптом, согласно критериям диа­гностики мигрени, изложенным в Международной классификации. В конце статьи авторы сделали вывод о возможном наличии у Гарри Поттера мигрени без ауры.

Множество исследований устанав­ливает связь между наличием мигрени и развитием ишемического инсульта. [4]. Данные, полученные из исследо­вания Women’s Health Study, включив­шего 39 тыс. здоровых женщин 45 лет и старше, показало увеличение в 1,7 раза риска ишемического инсульта у жен­щин, страдающих мигренью с аурой, в сравнении с женщинами без мигрени. Мигрень без ауры не ассоциировалась с риском ишемического инсульта. В дру­гом исследовании – Stroke Prevention in Young Women Study [5] – был показан более высокий (в 1,5 раза) риск разви­тия инсультов у женщин с визуальной аурой при мигрени. Риск возрастал до 2,3 раза, если приступы развивались более 12 раз в год, и до 6,7 раза у тех, у кого мигрень развилась впервые в жизни. Если к мигрени с визуальной аурой добавлялись курение или при­менение оральных контрацептивов, риск возрастал до 7 раз. Таким обра­зом, мигрень является одним из факто­ров развития ишемических инсультов при наличии других факторов риска. Наиболее важными факторами риска для пациентов с мигренью являются женский пол, наличие мигрени с аурой, курение, артериальная гипертензия и применение оральных контрацептивов [6]. При частой мигрени риск возник­новения ишемических событий, будь то транзиторная ишемическая атака или инсульт, увеличивается в зависи­мости от числа приступов мигрени в месяц [7].

С учетом вышеперечисленного чрез­вычайно важными представляются своевременная диагностика и лечение мигрени. В центрах ГБ в различных странах в течение нескольких десятков лет использовались различные дневни­ки головной боли (ДГБ) [8]. В практи­ческой работе нашли свое место ДГБ на неделю, месяц и несколько месяцев. В различных ДГБ содержится разное число вопросов по характеру, интен­сивности и длительности ГБ, наличии сопутствующих симптомов и т. д. [9].

По заданию Европейской Федерации головной боли (EHF – European Headache Federation) в странах Европы было проведено многоцентровое иссле­дование Eurohead по оценке эффек­тивности и удобства применения ДГБ для диагностики мигрени, головной боли напряжения (ГБН) и абузусной головной боли (АГБ).

Проект ЕHF Eurohead (2006–2008) ”Исследование диагностического дневника головной боли” осущест­влялся по следующему протоколу:

Ожидаемые цели использования ДГБ:

– облегчение диагностики первичных ГБ (мигрени, ГБН и абузусного фак­тора);

– точная информация о частоте раз­личных типов ГБ;

– диагностика хронической ежеднев­ной ГБ;

– оценка вида и количества принимаемых обезболивающих пре­паратов;

– провоцирующих факторов;

– в эпидемиологиче­ских исследованиях (быстрый отбор нужной популяции пациентов);

– использование врачами общей практики для быстрой диагностики мигрени, ГБН и АГБ.

Целями исследования были:

– апробация существующего ДГБ;

– анализ результатов по ДГБ;

– замечания по ДГБ и коррекция дневника для создания более совер­шенного ДГБ.

Исследование ДГБ перед запуском проекта обсуждалось трижды на конфе­ренциях и конгрессах – на Европейском конгрессе по ГБ в Валенсии (2006), на конференции в Павии (октябрь 2006 г.) и на Международном конгрессе по ГБ в Стокгольме (2007). Окончательная вер­сия дневника сконцентрировала инфор­мацию по критериям диагностики мигрени, ГБН и АГБ, представленным в Международной классификации голов­ной боли 2-го пересмотра (МКГБ-2).

Базовый ДГБ, предназначенный для диагностики мигрени, ГБН и АГБ, согласно критериям МКГБ-2 [10], был апробирован в пилотном про­екте в специализированных центрах ГБ в Копенгагене (Дания) и Павии (Италия) [11]. После первичной апро­бации дневника и анализа получен­ных результатов была разработана модифицированная версия ДГБ и начато многоцентровое исследова­ние в Европе и Латинской Америке с целью уточнения возможности его использования для диагностики раз­личных видов ГБ.

Перед исследованием были высказа­ны следующие предположения:

– помогает в постановке диа­гноза;

– понятен и не сложен в при­менении для пациентов и врачей;

– полезен в процессе лечения как для пациентов с ГБ, так и для врачей.

Исследование проводилось в 20 цен­трах ГБ 13 стран Европы и 3 цен­трах двух стран Латинской Америки. Каждому центру было необходимо сформировать по 2 группы пациентов 18–65 лет в период с августа 2007 по декабрь 2008 г. Всего в исследовании ДГБ приняли участие 626 больных: 321 пациент в 1-й группе (дневник и осмотр) и 305 – во 2-й (только невро­логическое обследование). Среди пациентов были 488 (77,9 %) женщин и 138 (22,1 %) мужчин. Между груп­пами не было выявлено различий по социально-демографическим параме­трам и характеристике ГБ (табл. 1).

Таблица 1. Социально-демографические показатели и характеристика ГБ

Отобранные пациенты были распре­делены в одну из двух групп в ран­домизированном соотношении 1 : 1. Пациенты 1-й группы получили днев­ник за 4 недели до первой консульта­ции, пациенты 2-й группы приходили на первую консультацию без ДГБ.

Во время консультации каждый пациент был обследован врачом цен­тра ГБ (был собран анамнез и проведен неврологический осмотр). У пациентов 1-й группы врач также анализировал информацию, полученную из ДГБ.

В дневнике пациент в течение меся­ца ежедневно отвечал на следующие вопросы:

– наличие приступа ГБ;

– время его начала и завершения;

– интенсивность ГБ и сопутствующих симптомов;

– прием и эффективность лекарствен­ных препаратов;

– возможные провоцирующие фак­торы.

Все полученные данные заносили в электронную базу и в конце исследова­ния посылали в единый центр в Павии для статистического анализа. Анализ проведен с использование SPSS версии 16.0 Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Пациентам 1-й группы в целом было поставлено 417 диагнозов (в среднем на пациента 1,22 ± 0,48 диа­гноза), больше, чем пациентам 2-й группы, – 364 (в среднем 1,14 ± 0,35 диагноза; p = 0,04; табл. 2). ГБН (эпизодическая, хроническая или возможная) чаще диагностировалась в 1-й группе, чем во второй (38,8 против 25,0 %; p = 0,01), но по дру­гим диагнозам не было статистически достоверной разницы.

Таблица 2. Число диагнозов, тип головной боли

Не было установлено разницы между 1-й и 2-й группами по при­менявшейся симптоматической тера­пии (простые анальгетики, трипта­ны, эрготамин, опиаты и комбини­рованные анальгетики), которые использовались для купирования приступов (по дозам/дням/месяцам; табл. 3).

Таблица 3. Использование симптоматической терапии по группам

Полностью было заполне­но 313 (97,5 %) из 321 дневника. Адекватность информации ДГБ для постановки диагноза была установ­лена в 95,9 % случаев без различий между центрами, участниками иссле­дования. Данных дневника и обсле­дования (1-я группа) было достаточ­но для постановки диагноза в 97,7 % случаев, в то время как информации для полноценного диагноза во 2-й группе (только данные обследова­ния) было достаточно в 86,8 % случаев (p < 0,001) без различий по центрам (табл. 4).

Таблица 4. Распределение пациентов по центрам, адекватность данных ДГБ + данных обследования и только данных обследования для диагноза ГБ

Была проанализирована значи­мость дневника для врача и пациента. Пациент отмечал, насколько помогла анкета (по 10-балльной шкале, в кото­рой 0 баллов – не помогло совсем, 10 баллов – оказало максимальную помощь):

– оценить ГБ;

– отличить один тип ГБ от дру­гого;

– обратить внимание на количество принимаемых препаратов;

– оценить эффект препаратов;

– когда принимать препарат для купирования ГБ;

– что может вызывать при­ступы ГБ.

Пациент отмечал проблемы при заполнении анкеты и мог высказать свои пожелания для формирования нового ДГБ.

Врач также давал свою оцен­ку полезности и информативности дневника для установки диагноза на первом визите пациента. По 10-балль­ной шкале он оценивал, насколько помог дневник в решении следующих вопросов:

– постановка более правильного диа­гноза;

– лучшая дифференцировка различ­ных форм ГБ;

– диагностика лекарственного абузуса;

– оценка эффективности обезболи­вающих препаратов;

– пациентов о прави­лах приема лекарственных средств;

– пациентов о фак­торах, провоцирующих их ГБ.

Большинство (97,5 %) пациентов не отметили каких-либо трудностей с пониманием дневника и его заполне­нием. Только 2,5 % больных отметили следующие проблемы при заполнении дневника:

– в понимании некоторых вопросов (n = 2);

– при оценке интенсивно­сти ГБ (n = 2);

– при оценке локализации ГБ (n = 2);

– при оценке продолжи­тельности приступа (n = 2).

Большинство (97 %) врачей не отме­тили сложностей в понимании и интер­претации полученных данных. Только 5 (3 %) дневников были не полностью заполнены. Большинство пациентов и врачей отметили большую пользу от заполнения дневника (табл. 5).

Таблица 5. Полезность от дневника, по мнению пациентов и врачей

Очень важным был анализ приме­няемых медикаментозных средств для купирования приступов мигрени – ростые и комбинированные аналь­гетики, триптаны, препараты эрго­тамина, опиоидные анальгетики (не применяются в России, но широко используются в европейских странах). Подводился итог не только по числу дней с ГБ в течение месяца, но и по количеству применяемых препаратов (табл. 3).

Все обобщенные данные по исследо­ванию будут в ближайшее время опу­бликованы в одном из международных изданий.

В России в различных центрах по изучению и лечению ГБ в исследова­нии приняли участие 124 пациента.

Центры головной боли в России:

– Отдел неврологии и клини­ческой нейрофизиологии Первого МГМУ (n = 24);

– Клиника лечения головной боли и вегетативных расстройств А.М. Вейна (n = 48);

– С.-Петербург: Центр лечения голов­ной боли (n = 28);

– Смоленск: Медицинская академия (n = 24).

Все пациенты отметили, что вреальности частота приступов ГБ была выше, чем они предполагали до начала ведения дневника. Также ДГБ помог разделить различные виды существующей ГБ – мигрень, ГБН, а также кластерная ГБ. Анализ коли­чества применяемых анальгетиков показал, что пациенты не замечают, насколько часто и много они приме­няют комбинированные анальгетики, что является первым шагом к разви­тию АГБ.

Врачу дневник также оказывает нео­ценимую помощь, т. к. помогает даже на первой консультации дифференци­ровать различные виды ГБ у пациентов с сочетанием ГБН и мигрени. Дневник помогает выявить риск развития АГБ у пациентов с частой мигренью или хронической ГБН. Ведение дневника пациентками с мигренью позволяет уточнить провокационную роль мен­струаций и выявить менструальную мигрень.

Постановка правильного диагноза во время первой консультации при нали­чии ДГБ значительно облегчилась. Пациенты учились во время заполне­ния дневника обращать внимание на характер ГБ, ее интенсивность, часто­ту, наличие сопутствующих симптомов. Также важной была попытка выявить и проанализировать провоцирующие ГБ факторы. Психологически важным моментом было внимание пациента к своей ГБ, участие в процессе анализа характеристик ГБ. Пациенты впервые в жизни учились наблюдать за своим организмом, анализировать эффектив­ность и своевременность проводимой симптоматической терапии.

На основании данных дневника стал возможным более индивидуальный подход к проводимой симптоматиче­ской терапии. Задача лечения мигрени – нечто большее, чем просто снятие боли.

Различия в клинической картине мигрени диктует необходимость подбора лечения, соответствующего инди­видуальным особенностям каждого пациента [12].

Терапевтическая стратегия для мигрени должна включать [13]:

– Разъяснение пациенту природы заболевания и триггерных факторов возникновения приступов.

– Уменьшение частоты, интенсив­ности и продолжительности атак мигрени.

– Купирование приступов ГБ и сопут­ствующих симптомов как можно быстрее.

– Предупреждение повторяемости приступов.

– Предупреждение хронизации забо­левания.

– Уменьшение нетрудоспособности пациента.

– Уменьшение стоимости лечения.

Для успешности проводимого лече­ния следует уяснить следующие прави­ла и принципы:

– Важно установить контакт между врачом и пациентом.

– Объяснить пациенту биологические механизмы возникновения мигрени.

– Разъяснить возможные побочные эффекты от лекарственных препара­тов, применяемых для купирования и профилактики приступов мигрени.

– Развеять некоторые мифы о раз­витии мигрени (синуситы, шейный остеохондроз, неправильное пита­ние и т. д.).

– Убедиться, что у пациента сложи­лись реалистичные представления о предстоящем лечении.

– Составить программу лечения для купирования приступов и профи­лактически.

– Оказывать пациенту психологиче­скую поддержку.

– С целью профилактики АГБ убедить пациента не использовать медика­менты бесконтрольно.

– Когда возможно, использовать нефармакологические методы.

Эффективное лечение мигрени зависит от правильности поставленно­го диагноза, обучения пациентов выяв­лению провоцирующих факторов ГБ, внедрения в практику плана лечения по уменьшению выраженности мигрени у каждого пациента, выявления наибо­лее значимых симптомов, вызывающих нетрудоспособность [14]. Все пациен­ты с мигренью нуждаются в симпто­матической терапии, для большинства из них с редкими приступами такого лечения достаточно. В Европейских рекомендациях по ведению пациентов с первичными ГБ среди рекомендован­ных специализированных препаратов для купирования приступов мигрени указаны медикаментозные средства, содержащие эрготамин [15]. Одним из таких препаратов является Номигрен. В его состав входят пропифеназон в дозе 200 мг, кофеин – 80 мг, камило­фина хлорид – 25 мг, меклоксамина цитрат – 20 мг и эрготамина тартрат – 0,75 мг. Данное сочетание позволяет достигать быстрого купирования при­ступа мигрени, включающего не только ГБ, но и сопутствующие симптомы – тошноту, фотофобиюи фонофобию.

Использование препарата в Центре лечения головной боли клиники “Скандинавия” позволило выявить следующие достоинства препарата:

– мягкое и быстрое наступление эффекта;

– хорошую переносимость, отсутствие побочных вазоконстрикторных эффектов;

– применения пациента­ми подросткового возраста с 15 лет (триптаны имеют показания только с 18-летнего возраста);

– для пациента самосто­ятельно подбирать дозу препарата на один приступ – от 1 до 4 табле­ток в зависимости от интенсивности симптомов и скорости их нараста­ния; известно, что у одного и того же больного могут быть разные по интенсивности приступы мигрени, которые требуют лечения различной интенсивности;

– возможность приема дополнитель­ной дозировки через 30–60 минут после первого приема, что психоло­гически положительно воспринима­ется пациентами и также позволяет самостоятельно титровать дозу.

Все перечисленные свойства пре­парата позволяют пациенту принять участие в формировании лечебно­го процесса, что чрезвычайно важно для больных с ГБ [16]. Использование ДГБ для контроля проводимого лечения обеспечивает возможность приема Номигрена в первые мину­ты развития приступа мигрени, под­бора индивидуальной дозы препара­та. В большинстве случаев пациенты использовали только одну таблетку при легких приступах мигрени, но научились принимать сразу две дозы при возникновении средних и сильных приступов.

Таким образом, использование ДГБ позволяет пациенту не только правиль­но применять специализированное лекарство для мигрени, но и снижать количество применяемого препарата, что является важной профилактиче­ской мерой в отношении развития тяжелого осложнения мигрени и бес­контрольного приема медикаментов – АГБ [17].

Полученный опыт применения Номигрена в практике специализиро­ванного Центра по лечению ГБ позво­ляет расширить терапевтические воз­можности лечения мигрени с исполь­зованием этого препарата.

1. Clifford Rose F. Towards Migraine 2000, Elsevier Science 1996; 320.

2. Stephen D Silberestein. Wolff’s Headache and other head pain. Oxford University Press;625.

3. Sheftell F, Timothy J Steiner, Hallie Thomas. Headache. Harry Potter and the Course of Headache. The Journal of Head and Face Pain 2007; 47(6):911–16.

4. Henrich JB, Horwitz RI. A controlled study of ischemic stroke in migraine patients. J Clin Epidemiology 1989; 42(8):773–80.

5. MacClellan LR, Gilers W, Cole J. Probable migraine with visual aura and risk of ischemic stroke: the stroke prevention in young women study. Stroke 2007;38(9):2438–45.

6. Kurth T, Sloke MA, Kase CS, Cook NR. Migraine, headache and the risk of stroke in women: a prospective study. Neurology 2005; 64(6): 1020–26.

7. Kruit M, van Buchem M, Hofman P. Migraine and a risk factor for subclinical brain lesions. JAMA 2004; 291:427–34.

8. Корешкина М.И. Специализированная помощь пациентам с головной болью. М., 2010. С. 16–7.

9. Rapoport AM, Bigal ME. ID-migraine. Neurol Sci 2004; 25(3):258–60.

10.Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache disorders. Cephalalgia 2004; 24–160.

11. Tassorelli C, Sances G, Allena M, et all. The usefulness and applicability of a basic headache diary before first consultation: results of a pilot study conducted in two centres. Cephalalgia 2008; 28:1023–30.

12. Амелин А.В. Современные аспекты диагностики, патогенеза и лечения мигрени. М., 2007. 88 с.

13. Корешкина М.И. Мигрень в первичной практике. Диагностика и лечение. Скорая и неотложная медицинская помощь при приступе мигрени. М., 2009. 48 с.

14. Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. Мигрень. М., 2011. 624 с.

15. Осипова В.В., Табеева Г.Р. Первичные головные боли / Практическое руководство. М., 2007. 60 с.

16. Данилов А.Б., Коржавина В.Е. Современные подходы к лечению пациентов с мигренью // РМЖ 2011. 1828–31.

17. Straube A, Pfaffenrath V, Ladwig K-H, et al. Prevalence of chronic migraine and medi­cation overuse headache in Germany – the German DMKG headache study. Cephalalgia 2010;30:207–13.

Источник: http://www.pharmateca.ru/ru/archive/article/8299

Добавить комментарий!

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:
Код:
Живая сибиреязвенная вакцина сти сухая для людей накожная схема вакцинации
Введите код: