10 February 2015

Конгломерат из петель кишечника

Лечение острой непроходимости кишечника


Лечение ОНК предусматривает в первую очередь устранение первопричины, интоксикации и восстановление моторики кишечника. С этой целью назначают декомпрессию желудка и кишечника, инфузионную терапию, корригирующую выраженные метаболические нарушения. При спастической непроходимости наряду с устранением основной причины болезни назначают паллиативные мероприятия (теплые ванны, инъекции спазмолитиков — папаверина, платифиллина, дротаверина и др.). При паралитической непроходимости показаны электростимуляция кишечника, введение прозерина, убретида (или их аналогов), очистительные клизмы.


Вид непроходимости определяет характер лечения (консервативное или оперативное). В большинстве случаев при своевременном поступлении больного, когда нет симптомов перитонита и выраженных волемических нарушений, лечение начинают с консервативных мероприятий. Среди последних основное место занимают инфузионная терапия, опорожнение желудочно-кишечного тракта от содержимого путем промывания желудка, аспирации кишечного содержимого, постановки сифонной клизмы, введение гипертонического раствора натрия хлорида и калия хлорида.


Консервативными мероприятиями примерно у 30-40% больных с обтурационной непроходимостью удается ликвидировать острые явления и установить за больным динамическое наблюдение. Если процесс не удалось полностью купировать, имеются два варианта — предпринять экстренное вмешательство либо отложить операцию и перевести экстренное вмешательство в разряд плановых. Это обычно касается больных, госпитализированных в первые часы от начала заболевания, когда в патогенезе ОНК превалируют нарушения моторики кишечника и нет органических изменений как в собственно стенке кишки, так и в ее брыжейке. Проведение консервативного лечения не должно занимать более 2 часов, тем более если при контрольном рентгенологическом или УЗ-исследовании не отмечается положительной динамики в состоянии кишечника. Исключением из двухчасового лимита времени считается обтурационная непроходимость на почве рака прямой или ободочной кишки, когда консервативные мероприятия допустимо проводить в течение 6 часов и более с момента госпитализации больного.
Результаты лечения ОНК, как и других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, лучше при ранних сроках госпитализации и оперативного вмешательства. К сожалению, в настоящее время в результате позднего обращения и диагностических ошибок около половины таких больных госпитализируют позже 24 часов от начала заболевания, а после госпитализации из подлежащих оперативному лечению в первые 6 часов оперируют немногим больше половины (И.Ерюхин и соавт., 1999, А.Абрамов и соавт., 2000, и др.).


В поздние сроки поступления в клинической картине доминируют нарушения метаболизма с развитием синдрома системной воспалительной реакции. В этой ситуации для объективизации оценки тяжести состояния следует использовать известные интегральные системы APACHE II, SAPS и др. С их учетом показана энергичная предоперационная подготовка. При этом неукоснительно следует выполнять правило трех катетеров: зонд в желудок, катетер в центральную вену и катетеризация мочевого пузыря. Только через центральную вену можно ввести значительное количество (2-3 л) кристаллоидных и коллоидных растворов в зависимости от массы тела, контролируя эффективность инфузионной терапии измерением ЦВД (в норме 5-10 см водн. ст.) в динамике и почасового диуреза (в норме 40 мл/час).


При тяжелом состоянии больных в отделении реанимации проводится интенсивная комплексная терапия: замещение функций основных органов и систем, восстановление ОЦК и водно-электролитных потерь, коррекция метаболических нарушений, профилактика тромбоэмболических осложнений, антибактериальная терапия двумя-тремя антибиотиками, экстра- и интракорпоральная детоксикационная терапия, стимуляция перистальтики кишечника.


При всех видах механической непроходимости необходима экстренная лапаротомия. Наиболее часто прибегают к средне-срединной лапаротомии с возможным расширением раны вверх или вниз. При спаечной ОНК возможны другие доступы (параректальный, трансректальный), если предыдущие операции выполнялись из срединного доступа.


По вскрытии брюшной полости сначала производят введение 100-150 мл 0,25-проц. раствора новокаина в корень брыжейки кишечника и лишь затем приступают к ревизии органов брюшной полости и поиску препятствия, вызвавшего ОНК. При всей кажущейся простоте (выше препятствия кишка раздута, ниже — спавшаяся) найти, и тем более быстро, уровень непроходимости бывает сложно из-за перераздутых петель тонкой, нередко и толстой кишок, из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости и опасности повреждения измененного кишечника.


В этой ситуации ревизию следует начинать со слепой кишки. Если последняя раздута, то уровень непроходимости находится в толстой кишке, если же она обычного размера, причина непроходимости — в тонкой кишке. При этом целесообразно выпустить газы из перерастянутых петель кишечника. Старые методы опорожнения кишечника (выдаивание, энтеротомия или энтеропункция и т.п.) необходимо оставить из-за неизбежной контаминации брюшной полости микрофлорой кишечника и угрозы развития перитонита или его усугубления. Оптимальным методом декомпрессии является назогастроинтестинальная интубация всей тонкой кишки специальным длинным зондом одноразового использования. В послеоперационном периоде через зонд, помимо декомпрессии кишки, осуществляют введение энтеросорбентов, зондовое питание.


Для определения объема операции важно оценить состояние жизнеспособности пораженной петли кишки. Если она явно нежизнеспособна, ее резецируют в пределах здоровых участков кишки вместе с неустраненной причиной ОНК (не пересекая спайки, не раскручивая заворота и др.). Критериями жизнеспособности кишки являются нормальный цвет ее стенки, пульсация магистральных сосудов брыжейки и прямых артерий у брыжеечного края кишки, наличие перистальтики. Более достоверную информацию о жизнеспособности кишки можно получить при интраоперационной биомикроскопии или лазерной допплеровской флоуметрии стенки кишки, которые позволяют объективно оценить характер нарушений внутристеночной микроциркуляции и определить необходимый объем резекции кишки. Согласно старому правилу, резекцию производят, отступая от видимых границ нежизнеспособной кишки орально на 40-60 см, аборально на 15-20 см. Более экономную резекцию кишки допустимо делать вблизи связки Трейтца или илеоцекального угла, при благоприятных результатах визуально-пальпаторного исследования кишки в зоне планируемого ее пересечения.


В зависимости от вида ОНК при жизнеспособной кишке выполняют рассечение рубцовых тяжей, перетяжек, обусловливающих непроходимость, при необходимости резецируют сегмент или конгломерат петель кишки; расправляют заворот или узел; удаляют инородное тело, желчный камень через энтеротомию, если его не удается протолкнуть до естественного выходного отверстия. Осуществляют дезинвагинацию, герниопластику и другие операции. Непрерывность тонкой кишки восстанавливают наложением межкишечного анастомоза конец-в-конец или бок-в-бок. Резекцию толстой кишки заканчивают, как правило, наложением колостомы. При наличии перитонита завершают операцию многократным промыванием брюшной полости и ее дренированием (обычно по Генералову). Назогастроинтестинальный зонд оставляют в кишке обычно на 4-5 дней и удаляют после устойчивого восстановления функции кишечника (отхождение газов, дефекация).


Лечение большинства форм заворота только хирургическое: деторсия, или раскручивание, заворота при жизнеспособной кишке, при некрозе кишки — резекция ее по общим правилам, принятым при хирургическом лечении ОНК. Некоторые хирурги для профилактики повторных заворотов слепой, сигмовидной кишок фиксируют их несколькими швами к стенке живота, дополнительно "укорачивают" излишне длинную брыжейку сборивающими швами. Однако эта тактика не разделяется многими хирургами.


Диагностика наружных ущемленных грыж не представляет особых трудностей, но проведение операции требует определенных приемов. Обычно при ущемлении наружных грыж показана немедленная операция. В ряде случаев, при поступлении больного в течение 1,5 часа с момента ущемления можно попытаться вправить наружную грыжу, проводя следующие мероприятия — ввести 1 мл 0,1-проц. атропина, освободить мочевой пузырь, поставить клизму, поместить больного в теплую ванну. Если при этом грыжа самостоятельно вправится, устанавливают динамическое наблюдение за больным — периодический осмотр живота, контроль за общим состоянием (пульс, температура, число лейкоцитов).
Если грыжа не вправилась, необходима экстренная операция. При этом по выделению и вскрытию грыжевого мешка необходимо оценить жизнеспособность ущемленного органа, предохраняя его от ускользания в брюшную полость. Затем рассечь ущемляющее кольцо, всесторонне осмотреть ущемленный орган и, убедившись в его жизнеспособности, опустить в брюшную полость. При сомнительной жизнеспособности ущемленного органа (или петли кишечника) производят его резекцию. Учитывая, что деструктивный процесс в кишке начинается со слизистой и распространяется на большое расстояние, которое снаружи определить трудно, следует произвести резекцию в вышеуказанных пределах.


Лечение узлообразования только хирургическое. И если операция выполняется в ранние сроки заболевания, можно ограничиться осторожным развязыванием узла. В случае поздней операции показана резекция петель кишки без развязывания узла. В зависимости от состояния больного операцию завершают наложением искусственного ануса или межкишечного анастомоза.


У детей при инвагинации диагностический прием пневмоколонографии нередко переходит в лечебное мероприятие — происходит дезинвагинация кишечника. Лечение инвагинации у взрослых только хирургическое. В ранние сроки формирования инвагината на операции можно добиться дезинвагинации путем осторожного поступательного давления на головку инвагината, смещая его постепенно из просвета кишки. Попытки устранения инвагината путем потягивания за внедрившийся конец кишки чреваты повреждением кишки и не должны применяться. При поздней операции происходят сращение инвагинированных цилиндров, нарушение их кровоснабжения, и приходится резецировать инвагинат.
Лечение при различных видах обтурационной кишечной непроходимости варьирует от удаления новообразований, рассечения сращений, суживающих кишку, до резекции пораженного участка кишки, энтеро- или колотомии с удалением инородных тел. Оперативное лечение рака толстой кишки, осложненного острой непроходимостью кишечника, осуществляется в соответствии с принципами онкопроктологии. На этом неблагоприятном фоне, обусловленном опухолью, например, сигмовидной кишки, нельзя предпринимать радикальную операцию. В этой ситуации наиболее целесообразна резекция пораженного сегмента кишки с формированием одноствольного ануса на приводящую петлю и закрытием наглухо дистального сегмента. Последний несколькими швами надо фиксировать к крестцу. Иначе при повторной восстановительной операции бывает трудно его найти, особенно при выраженном спаечном процессе.


До операции (или лапароскопии) достоверно судить о количестве и локализации спаек затруднительно. Они могут располагаться не только в проекции рубцов после перенесенных ранее операций, но и далеко от них, нередко образуя конгломерат из петель кишечника, интимно спаянных между собой. При наличии штранга устранить непроходимость можно только хирургически. При спаечной болезни с операцией не спешат, а энергично действуют консервативными методами. При неуспехе консервативного лечения предпринимают хирургическое вмешательство.


Качество жизни больных, оперированных по поводу спаечной ОНК традиционной лапаротомией, признается отличным и хорошим только у 68% (Б.Баранов, М.Карбовский, 2004). Лапароскопический адгезиолиз оказывается удачным у 60-80% больных (А.Дронов и соавт., 1997, и др.). Говорить о широком применении лапароскопии для лечения ОНК нельзя. Как при традиционном лапаротомном лечении, так и при лапароскопическом необходимо рассекать спайки, вызывающие кишечную непроходимость, и потенциально опасные в этом отношении сращения. Тотальный адгезиолиз при экстренном вмешательстве не оправдан.


Лечебная лапароскопия показана в случаях ранней спаечной ОНК, при единичных спайках в брюшной полости и удовлетворительном состоянии больных. При обнаружении конгломерата кишечных петель, выделение которых технически невыполнимо или неизбежно приведет к множественным повреждениям кишки, правильнее выполнить резекцию кишки вместе с конгломератом при открытой операции.


Ранняя госпитализация и своевременное оперативное вмешательство обеспечивают обычно благоприятный исход лечения. Послеоперационная летальность у оперированных в первые 6 часов от начала заболевания редко достигает 4-5% и формируется преимущественно за счет больных пожилого и старческого возраста с многочисленными сопутствующими заболеваниями. У оперированных же позже 24 часов летальность после операции возрастает до 30% и более (В.Стручков, Э.Луцевич, 1986, и др.). На протяжении многих лет средняя летальность держится в пределах 13-20%.


25.07.2007
Медицинская газета электронная версия № 9 - 4 февраля 2005 г.

Источник: http://www.gastro-med.ru/zametki/212/

Добавить комментарий!

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:
Код:
Гимнастика при межпозвоночной грыже шейного и поясничного отдела
Введите код:
Популярные новости
Статистика рака предстательной железы в рф 2011 год
Емболія ворітної вени

Лечение острой непроходимости кишечника Лечение ОНК предусматривает в первую очередь устранение первопричины, интоксикации и восстановление моторики кишечника. С этой целью назначают декомпрессию желудка и кишечника, инфузионную терапию, корригирующую выраженные метаболические нарушения. При спастической

Боли после анальных снкса
Электронасос консольный для повышения давления расхода воды в системе пхв в корп

Проект компании Медицинские Компьютерные Системы Как известно, сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди самых распространенных и опасных болезней нашего времени. Причин этому много, но основными считаются генетическая предрасположенность и неправильный образ жизни. Сердечно-сосудистые заболевания многочисленны

Если у ребёнка голова наклоняется направо больше