18 February 2015

При сахарном диабете снижается количество тромбоцитов

Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения

ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Солун М.Н., Киричук В.Ф., Дихт Н.И.

Проблема сахарного диабета (СД) остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современности, что обусловлено широким распространением данного заболевания практически во всех странах мира, тенденцией к увеличению его частоты, тяжестью многочисленных осложнений, трудно поддающихся лечению. В настоящее время от сосудистых поражений погибает 65-80% пациентов, при распространенности диабетических ангиопатий (ДА) до 84-100%.

Многие авторы и эксперты включают поражение сосудов в определение самого заболевания, так как начинается СД как болезнь обмена, а заканчивается как генерализованная сосудистая патология. Наряду с поражением сосудов сетчатки, почек, сердца в патологический процесс вовлекаются сосуды нижних конечностей (НК). Диабетическая ангиопатия нижних конечностей (ДАНК) возникает раньше и встречается чаще, чем ангиопатия другой локализации.

Основными пусковыми механизмами ДА являются генетические факторы и диабетические нарушения обмена веществ. Дальнейшее прогрессирование сосудистых поражений обусловлено нарушением нервно-гуморальной (гормональной) регуляции, гемореологии, оксигенации, гиперпродукцией контринсулярных гормонов и аутоиммунными сдвигами. Большое значение в патогенезе ДА отводится изменениям системы гемостаза и реологическим нарушениям. Известно, что внутрисосудистое тромбо-образование в физиологических условиях сдерживается различными механизмами, среди которых важное место занимает тромборезистентность сосудистой стенки, т.е. ее антитромбогенная активность. Последняя определяется функциональным состоянием сосудистого эндотелия, в котором синтезируется простациклин, являющийся мощным вазодилятатором и антиагрегантом и препятствующий действию тромбоксана А2, выделяемого тромбоцитами при их активации. Эндотелий накапливает также важнейший физиологический антикоагулянт - антитромбин III и синтезирует фактор Виллебранда, участвует в регуляции фибринолиза.

Имеется большое число работ, свидетельствующих о нарушении функции эндотелия сосудов, тромбоцитов, процессов фибринолиза и свертывания крови при СД. Повышение функциональной активности тромбоцитов и снижение антитромбогенных свойств сосудистой стенки у больных сахарным диабетом может явиться одним из патогенетических механизмов развития и прогрессирования диабетической ангиопатии, создать условия для возникновения внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, их адгезии к сосудистой стенке и тромбогенеза. Однако результаты исследований функциональной активности тромбоцитов у больных сахарным диабетом, осложненным и не осложненным микроангиопатией противоречивы.

Это определяет целесообразность дальнейшего всестороннего и комплексного изучения состояния системы гемостаза и тромборезистентности сосудистой стенки и их роли в развитии и прогрессировании сосудистых осложнений при сахарном диабете.

Целью работы явилось изучение состояния сосудисто-тромбоцитарного звена (функциональной активности тромбоцитов и антитромбогенной активности сосудистой стенки) и некоторых показателей коагуляционного звена системы гемостаза у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей функциональной стадии

Под наблюдением в клинике эндокринологии находилось 250 больных, страдающих сахарным диабетом 1 типа, тяжелой формы. Среди больных было практически равное количество мужчин и женщин в возрасте от 16 до 50 лет, преимущественно от 16 до 35 лет (средний возраст 26,9 + 1,38 лет).

В контрольную группу вошли 15 практически здоровых лиц (8 женщин и 7 мужчин; средний возраст 27,6 + 1,24 лет), не имеющих отягощенного анамнеза по тромботическим и геморрагическим заболеваниям и синдромам.

У всех больных имелись клинические проявления ДАНК: слабость и повышенная утомляемость при ходьбе в ногах, чувство жжения, зябкости, онемения в стопах, судороги, постоянные боли в ногах ноющего, ломящего, колющего, выкручивающего характера в покое, в том числе и в ночное время, а также боли, возникающие и/или усиливающиеся при ходьбе. Объективные проявления ДАНК: нарушения трофики кожных покровов в виде истончения, сухости, шелушения, гиперкератоза, локального снижения температуры, атрофических пигментных пятен, а также дистрофия ногтей в виде ломкости и утолщенности, локальное выпадение волос и гипергидроз, ослабленная пульсация артерий стоп. Эти симптомы были более выражены у больных с длительностью СД свыше 10 лет.

Все больные были обследованы в эндокринологическом стационаре, куда поступали в связи с декомпенсацией обменных процессов и/или для лечения сосудистых осложнений. Наряду с общепринятыми традиционными методами клинического, лабораторного и инструментального обследования больных, мы использовали комплекс методов для верификации диагноза: реовазографию стоп и голеней, ультразвуковую допплерографию и термографию НК.

Диабетическая полинейропатия нижних конечностей диагностирована у 230 (92%) больных на основании клинической симптоматики и определения вибрационной, сенсорной чувствительности, мышечно-суставного чувства, сухожильных рефлексов. Из других поздних осложнений СД у обследованных нами пациентов чаще всего встречалась диабетическая ретинопатия, в основном, I стадии (непролиферативная ретинопатия), диабетическая нефропатия диагностирована у небольшого числа больных, причем стадии уремии ни у кого из них не было. У всех больных при обследовании был выявлен жировой гепатоз.

Базисная терапия СД включала физиологическую диету с индивидуальным расчетом количества хлебных единиц и инсулинотерапию. Обязательной частью лечения СД являлось обучение больных самоконтролю, в программу которого были включены занятия, посвященные профилактике поражения стоп.

У всех больных проводили лабораторное исследование состояния гемостаза и изучали антитромбогенную активность сосудистой стенки. Электрокоагулографическое исследование осуществляли на самопишущем коагулографе Н334. Агрегацию тромбоцитов определяли по методу Борна в модификации О´Брайена, в качестве индуктора агрегации использовали АДФ в конечной концентрации 2,5 мкМ; активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) - по методу Caen и соавт., содержание в плазме фибриногена - гравиметрическим методом по Р.А. Рутберг, количество растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме - орто-фенантролиновым тестом по методу В.А.Елыкомова; активность антитромбина III - по Hensen, Loeliger, общую фибринолитическую активность крови по методу Kowarzik, Buluck .

Для определения антитромбогенных свойств стенки сосудов (антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности) использовали окклюзионный метод.

Практически у всех больных СД при первичном исследовании выявлены нарушения в системе гемостаза в виде активации сосудисто-тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев гемостаза, снижения антикоагулянтной активности и замедления фибринолиза, т.е. ускорение процессов внутрисосудистого свертывания крови, приводящих не столько к хронометрической, сколько к выраженной структурной гиперкоагуляции.

Так, активация сосудисто-тромбоци-тарного звена гемостаза у больных с длительностью заболевания до 10 лет сопровождалась повышением степени агрегации тромбоцитов до 111,4 + 7,1% (в контроле - 100,3 + 6,9%, р>0,05) и максимальной скорости агрегации до 3,1 + 0,12 у.е.(по сравнению с контролем - 3,6 + 0,16 у.е., р>0,05). Об активации коагуляционного звена гемостаза свидетельствует укорочение АПТВ до 36,3 + 0,7с (в контроле - 40,2 + 0,8 с, р<0,05) и увеличение концентрации фибриногена до 3,1 + 0,07 г/л (в контроле - 2,7 + 0,05 г/л, р<0,05). Снижена антикоагулянтная активность плазмы за счет функционального угнетения активности антитромбина III (до 83,4 + 6,3%, при контроле - 100,3 + 9,2, р<0,05) и фибринолиза (замедление эуглобулинового лизиса до 217,2 + 21,3 мин., по сравнению с контролем 168,2 + 10,4 мин, р<0,05) с одновременным увеличением концентрации РФМК практически в 2 раза. По данным ЭлКГ отмечалось укорочение всех этапов образования фибринтромбоцитарной структуры (ФТС) (Т - 6,5 + 0,9 мин, при контроле 7,7 + 0,3 мин, р>0,05) и общая структурная гиперкоагуляция (структурный индекс - 1,0 + 0,08 у.е., по сравнению с контролем - 0,71 + 0,06 у.е., р<0,05).

У больных с длительностью СД более 10 лет повышение активности сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза сопровождалось увеличением степени агрегации тромбоцитов до 121,5 + 6,9% (в контроле - 100,3 + 6,9%, р<0,05) и максимальной скорости агрегации до 2,8 + 0,09 у.е. (по сравнению с контролем - 3,6 + 0,16 у.е., р<0,05). Происходит активация коагуляционного звена гемостаза, о чем свидетельствует укорочение АПТВ до 31,6 + 0,4 с (в контроле - 40,2 + 0,8 с, р<0,01) и увеличение концентрации фибриногена до 3,4 + 0,07 г/л (в контроле - 2,7 + 0,05 г/л, р<0,05). Снижена антикоагулянтная активность плазмы за счет уменьшения активности антитромбина III до 72,6 + 7,3% (в контроле - 100,3 + 9,2, р<0,05), происходит замедление эуглобулинового лизиса до 226,4 + 22,1 мин (по сравнению с контролем 168,2 + 10,4 мин, р<0,01) с одновременным увеличением концентрации РФМК до 5,3 + 0,04 г/л х 10‾І. По данным ЭлКГ - укорочение всех этапов образования фибринтромбоцитарной структуры (Т - 5,6 + 0,07 мин, при контроле 7,7 + 0,3 мин, р<0,05) и общая структурная гиперкоагуляция (Iстр - 1,0 + 0,06 у.е., по сравнению с контролем - 0,71 + 0,06 у.е., р<0,05).

Таким образом, у больных СД выявлены признаки исходной активации внутрисосудистого свертывания крови, степень выраженности которых зависит от длительности заболевания. Если у больных с длительностью СД до 10 лет можно было говорить только о тенденции к гиперкоагуляции, то при длительности заболевания более 10 лет все отклонения показателей гемостаза носили статистически достоверный характер.

При СД происходит изменение антитромбогенной активности сосудистой стенки: у больных с длительностью СД до 10 лет индекс антиагрегационной активности уменьшается до 1,15 + 0,07 у.е. (в контроле 1,45 + 0,07 у.е., р>0,05), а при длительности заболевания более 10 лет - до 1,03 + 0,04 у.е. (р<0,05).

У здоровых людей индекс антикоагулянтной активности равен 1,21 + 0,03 у.е.. У больных с длительностью СД до 10 лет он умеренно снижен - 1,17 + 0,05 у.е. (р>0,05). При длительности заболевания более 10 лет индекс антикоагулянтной активности сосудистой стенки равен 1,00+0,02 у.е, (р<0,05).

У здоровых людей индекс фибринолитической активности равен 1,44 + 0,06 у.е.. У больных СД до 10 лет фибринолитическая активность эндотелия сосудистой стенки умеренно снижена (индекс равен 1,30+0,03 у.е, при р>0,05), но сохранена. При длительности заболевания более 10 лет - индекс фибринолитической активности снижен до 1,11 + 0,08 у.е, при р<0,01, что свидетельствует о нарушении синтеза и освобождения в кровь тканевого активатора плазминогена.

У больных СД до 10 лет отмечено уменьшение индекса, характеризующего общую антитромбогенную активность сосудистой стенки до 1,13 + 0,04 у.е (по сравнению с контролем - 1,30 + 0,07 у.е, р>0,05). При длительности заболевания более 10 лет индекс равен 1,06 + 0,01 у.е., (р<0,05), что свидетельствует о резком снижении тромборезистентности стенки сосудов.

Полученные данные позволяют считать, что при длительности СД до 10 лет у больных с ДАНК частично сохраняются антитромбогенные свойства сосудистой стенки и установленные у этой категории больных изменения гемостаза в основном носят функциональный характер (имеются сдвиги в системе гемостаза при сниженной, но сохраненной функциональной активности сосудистой стенки по синтезу и секреции простациклина и других антиагрегантов, антитромбина III, тканевых активаторов плазминогена).

При длительности СД более 10 лет у больных с ДАНК резко снижена антитромбогенная активность сосудистой стенки, особенно ее способность к синтезу и секреции антикоагулянтов и антиагрегантов, при частично сохраненной способности к образованию и секреции тканевых активаторов плазминогена.

Заключение:

Практически у всех больных СД с диабетической ангиопатией нижних конечностей выявлены нарушения в системе гемостаза в виде активации сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев, снижения антикоагулянтной активности и замедления фибринолиза, степень выраженности которых зависит от длительности заболевания.

Значительное снижение тромборезистентности пораженных СД сосудов и активация процессов внутрисосудистого свертывания крови представляют высокую степень риска развития тромботических осложнений в сосудах микроциркуляции.

Солун М.Н., Киричук В.Ф., Дихт Н.И. ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ // Фундаментальные исследования. – 2008. – № 6 – С. 67-69
URL: www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=3217 (дата обращения: 18.02.2015).

Источник: http://www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_arti...

Добавить комментарий!

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:
Код:
Диета активной работы желудка
Введите код:
Популярные новости
Отчего наступает кардиомиопатия
Позвоночник приборы для лечения

Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Солун М.Н., Киричук В.Ф., Дихт Н.И

Витамины с грядки для печени
Как понять очистить кишечник до чистых промывных вод

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов.

Инвалиды по зрению дети