19 February 2015

Тело красное и горит невралгия

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 15

1.1.Эпидемиология гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ- инфекция, вирусные гепатиты В и С) 15

1.2. Особенности распространения гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С) в лечебно-профилактических учреждениях 27

Глава 2. Материалы и методы 46

2.1. Описание стационара скорой медицинской помощи 46

2.1 Характеристика материала и лабораторных методов исследования 48

2.3. Характеристика эпидемиологических методов исследования и методы статистических расчетов 59

Глава 3. Частота инфицированности гемокон-тактными вирусными инфекциями (вич-инфекцией, вирусными гепатитами вис) пациетов, обратившихся за медицинской помощи в нии сп им.Н.В.Склифосовского и другие лпу г.Москвы в 1988-2008 гг 66

3.1. Частота поступления в стационар скорой медицинской пациентов, инфицированных ГВИ заболеваниями 66

3.2. Распространенность гемоконтактных вирусных инфекций в специализированных отделениях стационара скорой медицинской помощи 87

3.3. Распространенность гемоконтактных вирусных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях г.Москвы различного профиля 142

3.4. Распространенность гемоконтактных вирусных инфекций среди пациентов больниц трех округов г.Москвы 154

3.5. Частота первичного выявления ВИЧ-инфицированных пациентов в ЛПУ различного профиля 159

3.6. Частота выявления мутатных форм вируса гепатита В 162

Глава 4. Моно- и микс- гемоконтактные вирусные инфекции: распространенность и ее динамика в стационаре скорой медицинской помощи 175

4.1. Динамика суммарной выявляемости ГВИ в 1998 — 2008 гг 175

4.2. Выявляемость каждой из ГВИ в виде моно- и микстинфекций 180

4.3. Структура комбинаций ГВИ, выявляемых у пациентов НИИ СП 184

4.4. Динамика выявляемости различных комбинаций ГВИ 187

4.5. Оценка способности возбудителей ГВИ к коинфицированию 191

4.6. Выявляемость различных комбинаций ГВИ в специализированных отделениях НИИ СП 192

Глава 5. Социально-нозологическая характеристика пациентов стационара скорой медицинской помощи, инфицированных гви 200

5.1. Оценка медико-социального состава ВИЧ-инфицированных пациентов ЛПУ трех округов г.Москвы 200

5.2. Оценка медико-социального состава пациентов стационара скорой помощи, госпитализированных с маркерами ГВИ 204

Глава 6. Принципы совершенств ованрія диагностики гемоконтактных инфекций в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи 231

6.1. Совершенствование системы финансирования лаборатории 232 .

6.2. Внедрение новых видов исследования 235

6.3. Расширение обследуемых контингентов 236

6.4. Оптимизация алгоритмов и сроков проведения исследований на наличие ГВИ 237

6.5. Создание и внедрение компьютерных информационных технологий 241

6.6. Оптимизация организационной структуры 244

6.7. Совершенствование качества лабораторной диагностики ГВИ 246

Заключение 248

Выводы 274

Практические рекомендации 276

Список литературы

Введение к работе

Актуальность проблемы

Последняя треть ХХ века характеризовалась определенными успехами в борьбе с массовыми инфекционными болезнями. Однако сегодня приходится констатировать, что суммарная распространенность инфекционных и паразитарных болезней, несмотря на предпринимаемые усилия по борьбе с ними, не только не сокращается, но даже возрастает (В.И.Покровский, Н.И. Брико, 2010). В последние годы, наряду с ростом наркомании, регистрируется подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией и парентеральными вирусными гепатитами В и С (Г.Г.Онищенко, 2009). У многих пациентов инфекционное заболевание или их комплекс протекает в скрытой форме, переходя в хроническую патологию или различные виды вторичных поражений: цирроз печени, саркома Капоши, онкологические и аутоиммунные заболевания и т.д. (В.В.Покровский, 2005, К.-П. Майер 2001, М.И.Михайлов, И.В.Шахгильдян, 2009).

В стационары общесоматического (неинфекционного) профиля (СОП), особенно – стационары скорой медицинской помощи, нередко поступают пациенты, имеющие, в качестве сопутствующей патологии, различные инфекционные заболевания. С увеличением числа ВИЧ-инфицированных лиц возрастает их обращаемость за медицинской помощью, в том числе требующей как экстренного, так и планового оперативного вмешательства (А.А.Кулаков, 2005). Отмечается рост удельного веса парентеральных гепатитов (передаваемых во время медицинских манипуляций и операций) в структуре смертности от всех инфекционных заболеваний среди жителей Москвы. Так, в 2001 г. этот показатель составил 23,2 % (в 1999 г. – 17,7 %) (И.С.Савенко, 2005). Регистрируется быстрый рост числа инфицированных ВИЧ среди больных, инфицированных ИППП (Н.Н.Ладная, М.А.Иванова, 2010).

Поступление в СОП инфицированного пациента создает предпосылки для развития внутрибольничной инфекции. До последнего времени продолжается регистрация групповых заболеваний гепатитами В и С в отдельных медицинских учреждениях (Г.Г.Онищенко, 2009). Внутрибольничные инфекции продолжают оставаться в числе наиболее острых проблем отечественного здравоохранения, что определяется как высоким уровнем заболеваемости и летальности, так и наносимым ими значительным социально-экономическим ущербом (Н.А.Семина, 2002, В.Г.Акимкин, 2008). Вследствие этого, снижается качество и повышается стоимость медицинской помощи (И.Л.Шаханина, Л.А.Осипова, 2005). Проблема профилактики ВБИ в настоящее время рассматривается как составляющая часть проблемы безопасности пациентов и персонала в ЛПУ и качества медицинской помощи, что ставит новые задачи перед здравоохранением.

Рост пораженности гемоконтактными вирусными инфекциями пациентов, обращающихся в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), значительно увеличивает риск распространения данных заболеваний среди пациентов и персонала лечебно-профилактических учреждений, особенно, среди медицинских работников, оказывающих экстренную медицинскую помощь. Эта ситуация требует от органов здравоохранения наряду с другими мероприятиями создать надлежащие условия для приема, размещения больных, подготовить кадры специалистов, готовых оказывать медицинскую помощь резко возрастающему числу лиц с клиническими проявлениями СПИДа (В.В..Покровский, 2009).

На сегодняшний день недостаточно освещены вопросы распространенности гемоконтактных инфекционных заболеваний среди пациентов, поступающих в стационары скорой медицинской помощи, частоты встречаемости смешанных вариантов гемоконтактных вирусных инфекций и их эпидемической опасности при проведении экстренных оперативных вмешательств. В литературе имеются лишь разрозненные сведения о системе раннего выявления инфекционных заболеваний с гемоконтактным путем передачи у пациентов с ургентной патологией, способах снижения риска передачи возбудителя при оказании помощи пациентам с соматической патологией, сопровождающейся инфекционными заболеваниями.

Цель исследования

Эпидемиологическая и медико-социальная оценка распространенности гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С) у пациентов ЛПУ г.Москвы и многопрофильного стационара скорой медицинской помощи и оптимизация системы эпидемиологического надзора и профилактики этих инфекций

Задачи исследования

  1. Выявить частоту распространенности гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С) среди пациентов ЛПУ различного профиля и многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.

  2. Определить социально-нозологические характеристики групп больных с маркерами гемоконтактных вирусных инфекций, госпитализируемых в специализированные отделения стационара скорой медицинской помощи.

  3. Оценить эпидемическую опасность оказания экстренной медицинской помощи и неотложных оперативных вмешательств пациентам с вирусными гемоконтактными инфекциями.

  4. Оценить распространенность моно и вариантов смешанных гемоконтактных вирусных инфекций среди пациентов с неотложными состояниями.

  5. Разработать организационно-методологические принципы системы ранней лабораторной диагностики гемоконтактных вирусных инфекций и на её основе предложить принципы оптимизации надзора и контроля этих инфекций.

Научная новизна

На основании массового многолетнего скрининга пациентов лечебно-профилактических учреждений трех округов г.Москвы определена структура и динамика распространения гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С) в ЛПУ различной специализации. Впервые установлено, что наибольшее число обращений граждан, инфицированных ГВИ, зарегистрировано в больницах общесоматического (неинфекционного) профиля; впервые диагноз ВИЧ-инфекция ставится пациентам в больницах общесоматического профиля; самая высокая выявляемость ГВИ зарегистрирована у пациентов ЛПУ наркологического и фтизиатрического профиля.

Впервые выявлена динамика распространенности ГВИ и различных их сочетаний у пациентов стационара скорой медицинской помощи. Определены зоны риска распространения ГВИ в стационаре скорой медицинской помощи: приемное отделение, операционный блок, реанимационные, а также отделения с высокой активностью применения инвазивных методов диагностики и лечения.

Сформулирован алгоритм оценки степени эпидемической опасности (СЭО) распространения ГВИ в специализированных отделениях стационара. Используя показатель СЭО, проведено объективное ранжирование отделений стационара скорой медицинской помощи по степени эпидемического риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций.

Впервые оценена распространенность гемоконтактных вирусных инфекций среди пациентов с различными видами ургентной патологии. Продемонстрирована высокая инфицированность ГВИ пациентов с травмами различного генеза (в том числе, криминального и суицидального). Впервые показана высокая степень инфицированности ГВИ пациентов с ожоговой травмой, а также пациентов, госпитализируемых с травмами и заболеваниями различного генеза в отделения сомато-психиатрии. Впервые выявлена взаимообусловленность характера токсиканта и степени инфицированности ГВИ у больных отделения токсикологии. Установлена возрастно-половая структура пациентов, госпитализируемых с травмами, полученными на фоне гемоконтактных вирусных инфекций.

Впервые установлена частота встречаемости смешанных вариантов инфицирования гемоконтактными вирусными инфекциями у пациентов с различными видами ургентной патологии. Впервые с помощью коэффициента Жаккарда выявлена степень способности к сосуществованию возбудителей ГВИ у пациентов стационара скорой медицинской помощи.

Разработан и апробирован алгоритм скринингового выявления мутантных форм вируса гепатита В, установлена частота и проведено серологическое и генетическое «портретирование» выявленных мутантных форм вируса гепатита В у пациентов стационара скорой медицинской помощи.

Продемонстрирована высокая степень влияния медико-социальных факторов на частоту встречаемости гемоконтактных вирусных инфекций у пациентов стационара скорой медицинской помощи.

Впервые для условий многопрофильного стационара скорой медицинской помощи разработаны принципы ранней лабораторной диагностики и мониторинга гемоконтактных инфекций.

Практическая ценность

Определены зоны риска распространения ГВИ среди ЛПУ различного профиля, а для стационаров скорой медицинской помощи – специализированные отделения-зоны риска распространения ГВИ. Установлены ургентные состояния, наиболее часто сопровождающиеся ГВИ. Разработаны критерии определения групп риска среди пациентов с ургентными видами патологии.

Предложены и апробированы различные алгоритмы экспресс-диагностики ГВИ в условиях стационара скорой медицинской помощи, являющиеся основой системы противоэпидемических мероприятий, препятствующих внутрибольничному распространению гемоконтактных вирусных инфекций в стационаре скорой медицинской помощи.

Разработана лабораторная технология выявления проб, содержащих мутантные формы возбудителя гепатита В, что позволило начать разработку тест-систем, способных более полноценно диагностировать данное инфекционное заболевание.

Создана и внедрена принципиально новая система организации проведения лабораторной диагностики ГВИ, совмещающая в себе возможности плановой и экстренной диагностики, обследования амбулаторных и стационарных больных, максимального расширения контингентов населения, с использованием системы многоканального финансирования лабораторной диагностики ГВИ.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Стационары скорой медицинской помощи являются территориями высокого риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С).

  2. Факторами, предопределяющими наличие в стационарах скорой медицинской помощи отделений повышенного риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций, являются: поступление большого количества пациентов, инфицированных гемоконтактными вирусными инфекциями, активное применение инвазивных методов диагностики и лечения, особенности оказания неотложной медицинской помощи, госпитализация значительного числа лиц с девиантным типом поведения и/или асоциальным образом жизни.

  3. Зонами риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций в стационарах скорой медицинской помощи являются приемные отделения, операционные блоки, реанимации, отделения хирургического профиля.

  4. Группами риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций в стационарах скорой медицинской помощи являются молодые люди, преимущественно мужского пола, чаще госпитализируемые с травмами различного генеза (особенно, криминального и суицидального).

  5. Выявление и диагностика гемоконтактных вирусных инфекций наиболее эффективна в многопрофильных централизованных лабораториях с диверсифицированной системой финансирования.Экспресс-диагностика гемоконтактных вирусных инфекций в стационарах, специализирующихся на оказании ургентной хирургической помощи, может быть приближена к месту лечения (постели больного) путем использования ручных методов исследования.

Материалы диссертации были использованы при подготовке:

Материалы диссертационной работы представлены в лекционном курсе кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО, кафедры клинической лабораторной диагностики РМАПО и кафедры эпидемиологии и доказательной медицины 1 МГМУ им. И.М. Сеченова.

На основании проведенных разработок изданы нормативные документы:

Приказ № 163 от 07.05.91. Главного медицинского управления Москвы «Об открытии городского кабинета анонимного обследования населения на ВИЧ-инфекцию»,

Положение об оказании платных медицинских услуг НИИ СП им.Н.В.Склифосовского от 01.07.2004,

Распоряжение № 21-18-1405 от 02.12.96. Комитета здравоохранения г.Москвы об организации круглосуточной диагностики ВИЧ-инфекции, гепатитов А, В и С, цитомегаловируса, сифилиса по направлению Московского координационного центра органного донорства.

Регламент проведения тестирования на наличие инфекционных заболеваний биологических материалов из Московского координационного центра органного донорства (МКЦОД) лабораторией клинической иммунологии и диагностики СПИД НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского от 10.09.2003.

Апробация диссертации

Материалы диссертации апробированы на совместном заседании ППК № 3 НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, кафедры эпидемиологии и доказательной медицины Первого московского государственного медицинского университета им.И.М.Сеченова, кафедры клинической лабораторной диагностики Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО), кафедры хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО). НИИ вакцин и сывороток РАМН им. И.И. Мечникова, НИИЭМ Минздравсоцразвития России им. Н.Ф. Гамалеи.

Основные положения и фрагменты диссертации были представлены на конгрессах и конференциях международного, российского и регионального уровня: конференция: «Профилактика ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний» (Москва, 1999), конгресс «Национальные дни лабораторной медицины России – 2001 (Москва, 2001), VI Всероссийская научно-практическая конференция «Вирусные гепатиты – проблемы эпидемиологии, лечения и профилактики» (Москва, 2005), городской семинар «Актуальные вопросы профилактики гемотрансмиссивных инфекций в многопрофильном стационаре» (Москва, 2006), международный конгресс «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006), Российский медицинский форум «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006), 15-й международная конференция и дискуссионный научный клуб «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Гурзуф, 2007), 8-й всероссийская научно-практическая конференция «Вирусные гепатиты – проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2007), конгресс: «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2008), IV Всероссийский Съезд трансплантологов (Москва, 2008), VI научно-практическая конференция «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечении осложнений» (Москва, 2008), научно-практическая конференция «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва, 2009), городской семинар «Современные лабораторные технологии в диагностике неотложных состояний» (Москва, 2010).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 42 работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК – 10.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов исследований, выводов и рекомендаций в практику. Иллюстрирована 55 таблицами и 81 рисунком. Библиография включает 313 источников: 135 – отечественных и 178 – иностранных авторов.

Особенности распространения гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С) в лечебно-профилактических учреждениях

Внутрибольничные инфекции (ВБИ), развивающиеся как в случае заноса инфекционных заболеваний в учреждения здравоохранения, так и при проведении различных медицинских манипуляций, остаются острой проблемой современного здравоохранения в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности, а также значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими [88]. Мировой опыт свидетельствует, что бактериальные, грибковые и вирусные ВБИ развиваются по меньшей мере у 5% больных, находящихся в лечебно-профилактических учреждениях [57]. По далеко неполным данным официальной статистики ежегодно в Российской Федерации регистрируется 30-40 тыс. случаев ВБИ, однако проспективные исследования, выполненные в ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотреб-надзора, позволяют предположить, что их число составляет не менее 2-2,5 млн. (1-1,5% населения страны). Ежегодный экономический ущерб составляет более 5 млрд. рублей [69, 89]. Весьма существенным является экономический ущерб, причиняемый -внутрибольничными вирусными гепатитами; он составляет до 1/3 всего ущерба от ВБИ [1, 5, 40, 42].

По данным выборочных исследований, ВБИ переносят 10-15% новорожденных, 16% (5-21%) оперированных пациентов [69]. В Москве ежегодно в учреждениях здравоохранения всех типов частота ВБИ составляет около 10% от всех инфекционных заболеваний, зарегистрированных в ЛПУ. Имеются вспышки групповой заболеваемости с 5 и более заболевшими [76].

Госпитальные инфекции оказывают значительное влияние на состояние организма. Их присоединение к основному заболеванию сводит на нет результаты операций на жизненно-важных органах и усилия, затраченные на выхаживание больных, увеличивает послеоперационную летальность и продолжительность пребывания больного в стационаре, удлиняя сроки лечения, в ряде случаев способствует развитию хронических форм заболевания, инвалидности [28, 57].

Изучение проблемы ВБИ в нашей стране, как и за рубежом, началось с пациентов стационаров, затем распространилось на пациентов амбулатор-но-поликлинической сети. В последние годы развертываются исследования по эпидемиологии и профилактике ВБИ у медицинского персонала [41]. Медицинские работники, как весьма существенная с позиций профессионального риска часть кадрового ресурса нации, подвергаются инфицированию патогенными микроорганизмами, в том числе с множественной лекарственной резистентностью [102]. В Российской Федерации уровни профессиональной заболеваемости медиков выше, чем в других сферах деятельности, установлена неблагоприятная тенденция профессиональной заболеваемости - рост за 10 лет (с 1993 по 2003 гг.) на 238,8% [69].

Высокий уровень распространения ГВ, ГС и ВИЧ-инфекции среди населения, наличие огромного количества бессимптомных, субклинических форм заболеваний предполагают их распространение как нозокомиальных инфекций [1].

Распространение внутрибольничной инфекции в значительной степени зависит от доли инфицированных пациентов, обратившихся за медицинской помощью в учреждения здравоохранения [218, 246, 263]., Частота выявления ГВИ среди пациентов ЛПУ превышает уровень заболеваемости в целом населения. По данным Акимкина В.Г. [1] в современных условиях в России у каждого 20-го пациента, поступившего на лечение в многопрофильный стационар, выявляется HBsAg, а у каждого 13-го - антитела к ВГС (AT ВГС). Из отдельных публикаций следует, что эти показатели варьируют и в значительной степени зависят от профиля отделения.

При изучении материалов регистрации более 18000 больных хроническими вирусными гепатитами было установлено, что за пять лет (1999-2003 гг.) почти у 40% из них ХВГ впервые был выявлен в непрофильных или неинфекционных стационарах, причем у части больных - в стадии цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы. Предположение о том, что основное количество больных ХВГ выявляется в отделениях терапевтического профиля, не подтвердилось, они составили лишь четвертую часть. Столько же больных выявлено в хирургических отделениях (более, чем 20% из них подвергались оперативным вмешательствам). 60% больных находились в психиатрических и наркологических отделениях. Заслуживают значительного внимания отделения гематологии, неврологии и дермато-венерологии [121].

В ЛПУ Москвы регистрируется большое количество поступлений пациентов с ГВ и ГС. При этом выявлены значительные расхождения в степени инфицированности пациентов, находящихся на лечении в отделения различного профиля. Так, в РНЦХ РАМН выявляемость гепатита В и С в 2002-2003 гг. регистрировалась в отделении общей хирургии на уровне 1,2 и 2,5%, отделениях кардиохирургии - 1,8 и 2,7 %, пульмонологии - 2,1 и 11,7 %, соответственно [4, 79J.

Характеристика эпидемиологических методов исследования и методы статистических расчетов

Основными эпидемиологическими методами оценки распространения ГВИ являлись: описательно-оценочные: о массовое скрининговое обследование на наличие маркеров ГВИ (пациентов всех ЛПУ на обследуемой территории) и поисковое (среди пациентов, обращавшихся за медицинской помощью в ССМП). Скрининговое исследование было многопрофильным, так как было направлено на выявление трех инфекционных заболеваний: ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С. В зависимости от ставившихся задач скрининг проводился за определенный промежуток времени («поперечный») или в течение длительного периода времени - до 21 года скрининговых наблюдений («продольный»); о статистическое наблюдение выполнялось с определением абсолютного числа инфицированных ГВИ (среди всех обследованных и выделенных групп пациентов), а также интенсивных показателей (частоты) обращения лиц, инфицированных ГВИ (в ЛПУ того или иного профиля или же в специализированных отделениях ССМП). Проводилось определение экстенсивных показателей эпидемического процесса: распределение лиц, инфицированных ГВИ, среди пациентов с определенными нозологиями, в заданных социальных, возрастных и тендерных группах и т.д.; аналитические: о ретроспективный и проспективный анализ включал оценку пора-женности ГВИ пациентов ЛПУ трех округов г.Москвы (генеральная совокупность), ЛПУ определенной специализации и выборочно ССМП (выборочная совокупность); о проведение ретроспективного анализа включало исследование динамики распространения ГВИ в ЛПУ трех округов г.Москвы, ССМП и специализированных отделениях ННИ СП; о выборочное обследование проводилось среди пациентов «групп риска» и «территорий риска» распространения ГВИ (лиц с определенными социально-нозологическими характеристиками, отдельных специализированных ЛПУ, отделений ССМП); о изучение эпидемиологического риска распространения ГВИ исследовалось в группах пациентов ССМП с определенными нозоло-гиями: заболевания и травмы груди и живота, токсикологическая и ожоговая травмы, пациенты с травмами и заболеваниями, развившимися на фоне психических заболеваний и отклонений; о выборочное исследование частоты встречаемости сочетанных вариантов ГВИ (микст-инфекций) проводилось в различных медико-социальных группах пациентов ССМП; о сравнительный анализ частоты встречаемости ГВИ в специализированных отделениях двух стационаров скорой помощи проведен по результатам обследования пациентов НИИ СП и ГКБ № 15. Методы статистических расчетов Частота инфицированности пациентов гемокоптактпыми вирусными инфекциями (ГВИ) оценивалась по абсолютному количеству выявленных случаев инфекции за определенный заданный период времени или в динамике.

Однако, достоверный и полноценный анализ тенденций распространения ГВИ, основанный на использовании лишь абсолютных значений результатов скрининговых исследований, может быть искажен за счет многих факторов: сезонных колебаний, различий в числе госпитализируемых пациентов в те или иные специализированные подразделения или лечебные учреждения и т.д. Кроме этого, известно, что одни и те же пациенты могут неоднократно обращаться за медицинской помощью как в одно и тоже, так и в различные ЛПУ. Использование абсолютных значений не учитывает объем статистической выборки, в которой проведены данные исследования. С целью проведения эпидемиологической оценки встречаемости ГВИ проводили расчет удельных показателей как за определенный заданный промежуток времени, так и в динамике: 1. выявляемость конкретной ГВИ, 2. суммарной выявляемости всех трех ГВИ, 3. суммарной выявляемости моно- и микст- вариантов ГВИ, 4. выявляемость каждой из ГВИ в виде моно- и микстинфекций, 5. выявляемости различных комбинаций ГВИ. Указанные показатели рассчитывались для определенной территории (три округа г.Москвы), группы специализированных ЛПУ (например, больницы, КВД и т.д.), конкретного ЛПУ, специализированного отделения ЛПУ, медико-социальной группы больных. Выявляемость (F) инфекции определяли как число выявленных позитивных по данной инфекции лиц, отнесенное к 100 обследованным пациентам. Показатель выявляемости является относительной величиной частоты выявления и выражается в процентах (%). Суммарную выявляемость определяли как общее число пациентов, у которых выявлен один или несколько маркеров любого из трех ГВИ, отнесенное к 100 обследованным пациентам. Показатель является относительной величиной и выражается в процентах (%). Суммарную выявляемость моно- вариантов ГВИ определяли как число пациентов, у которых выявлена любая из трех ГВИ в виде моно инфекции, отнесенное к 100 обследованным пациентам. Показатель является относительной величиной и выражается в процентах (%). Суммарную выявляемость микст- вариантов ГВИ определяли как число пациентов, у которых выявлено любое сочетание маркеров несколысих ГВИ в виде микст-инфекции, отнесенное к 100 обследованным пациентам.

Распространенность гемоконтактных вирусных инфекций в специализированных отделениях стационара скорой медицинской помощи

За период с 1996 по 2008 гг. в клинических отделениях ССМП выявлено 1880 случаев госпитализации ВИЧ-инфицированных пациентов (приложение к Главе 3 таблица 3.9), что составило 0,81 % от числа госпитализированных. В первый год анализируемого периода (1996 г.) поступление ВИЧ-инфицированных пациентов было зарегистрировано лишь в трех клинических отделениях (травматологии, хирургии и сомато-психиатрии). В конце анализируемого периода (2008 г.) ВИЧ-инфицированные пациенты наблюдались во всех клинических отделениях ССМП. Таким образом, можно констатировать, что за 13 лет наблюдений ВИЧ-инфекция перешла из разряда заболеваний, выявляемых спорадически у лиц групп риска, в группу широко распространенных инфекций, выявляемых у пациентов, поступающих во все отделения ССМП.

Динамика поступления ВИЧ-инфицированных пациентов в специализированные отделения ССМП носила волнообразный характер с максимумами поступления ВИЧ-инфицированных пациентов в 2000 и 2005 гг. (рис. 3.10). Наибольшее число ВИЧ-инфицированных пациентов выявлено в отделениях токсикологии, сомато-психиатрии и хирургии (36,1, 25,8 и 15,7 % от числа всех выявленных случаев за 13 лет), наименьшее — в отделениях кардиохирургии, кардиологии и гинекологии (0, 0,3 и 1,4 %, соответственно).

В начале анализируемого периода случаи выявления ВИЧ-инфекции носили спорадический характер (за 1996 г. 3 случая и средняя выявляемость по стационару составляла 0,02 %), при этом по одному случаю госпитализации ВИЧ-инфицированных пациентов было зарегистрировано в отделениях хирургии, травматологии и сомато-психиатрии. Однако, уже через три года (в 1999 г.) распространение ВИЧ-инфекции стало носить повсеместный характер: ВИЧ-инфицированные пациенты вьывлялись во всех клинических отделениях ССМП, общее количество выявленных за год случаев ВИЧ-инфекции составило 201 (рост за три года в 67 раз), средняя выявляемость по ССМП составила 1,02 % (рост за три года в 51 раз). В 2000 г. показатели, характеризующие эпидемиологическую ситуацию в стационаре, только ухудшились.

Кроме того, в течение анализируемого периода изменялась структура распределения ВИЧ-инфицированных лиц по отделениям ССМП (приложение к Главе 3 таблица 3.10). Если в 1996 г., как уже указывалось, регистрировались лишь спорадические случаи выявления ВИЧ-инфекции, то к 1999 г. формируется группа отделений - безусловных «лидеров» по числу поступающих ВИЧ-инфицированных пациентов. Такими «лидерами» становятся отделения токсикологии и сомато-психиатрии, в которых в 1999 г. выявляется 54,7 и 21,9 % ВИЧ-инфицированных пациентов, от числа всех госпитализированных, у которых выявлены маркеры ВИЧ-инфекции. Иными словами, в двух отделениях выявлено более 3/4 пациентов, поступавших в ССМП с маркерами ВИЧ-инфекции. С большим отставанием замыкало тройку «лидеров» отделение хирургии (8,5 %).

Однако, постепенно эпидемическая ситуация начинает изменяться: центр тяжести по количеству поступающих ВИЧ-инфицированных пациентов начинает смещаться «в пользу» отделений неотложной хирургии и травматологии. В 2007 г. на первые места выдвигаются отделения неотложной хирургии, токсикологии и травматологии (28,6, 22,7, 15,6 % от числа всех госпитализированных с лабораторными маркерами ВИЧ-инфекции). Пациенты именно этих клинических отделений формируют в настоящее время группы риска распространения ВИЧ-инфекции в ССМП.

Количество ВИЧ-инфицированных пациентов, госпитализированных в отделение сомато-психиатрии (СПО) в течение всех 13 лет наблюдений, было весьма существенным и в 2004 и 2006 гг. достигало значений 43,4 и 41,7 % от числа всех выявленных в НИИ СП ВИЧ-инфицированных лиц. В 2007 г. произошло изменение структуры коечного фонда института (сокращение СПО с 50 до 24 коек). Это повлекло за собой перераспределение поступающих больных по отделениям стационара. Пациенты с ургентной соматической патологией, сопровождавшейся ярко выраженными изменениями психического и социального статуса, госпитализировались, как и прежде, в СПО. Пациенты с соматической патологией, сопровождавшейся купируемыми в условиях общеклинического стационара отклонениями психического статуса, направляются в отделения общесоматического профиля.

Это отразилось на распределении по отделениям больных, поступавших с наличием лабораторных маркеров ВИЧ-инфекции. Так, в 2007 г. по сравнению с 2006 г. доля ВИЧ-инфицированных пациентов, госпитализированных в СПО, снизилась с 41,7 до 13,6 % (от числа всех госпитализированных в клинические отделения, имевших маркеры ВИЧ-инфекции). Вместе с тем, в этот же период возросла доля ВИЧ+ пациентов, госпитализированных в отделения неотложной хирургии (с 13,9 до 28,6 %), термической травмы (с 2,7 до 7,1 %), отделения травматологии (с 3,2 до 15,6 %). Выявленные тенденции согласуются с аналогичными процессами в данных отделениях по гепатиту С.

Выявляемость различных комбинаций ГВИ в специализированных отделениях НИИ СП

С 2004 по 2008 гг. в большинстве (в 8 из 13) специализированных отделений ССМП увеличилась инфицированность ГВИ госпитализируемых пациентов, что отразилось в росте показателя суммарной выявляемости (рис. 4.15). Характерно, что наибольший рост суммарной выявляемости зарегистрирован в реанимационных отделениях: общей, ожоговой и токсикологической.

В пяти специализированных отделениях: СПО, токсикологической, общей и ожоговой реанимациях и отделении токсикологии показатель суммарной выявляемости превысил 15 % от числа госпитализированных в эти отделения больных. Ещё в пяти отделениях (хирургической реанимации, ожоговом отделении, травматологии, хирургии и нейрохирургической реанимации) - уровень 9,0 %. И лишь в трех отделениях (кардиологии, кардио-реанимации и гинекологии) уровень суммарной выявляемости равнялся или был ниже 5 %.

Важной характеристикой степени эпидемической опасности распространения ГВИ является доля пациентов, у которых выявлены лабораторные маркеры нескольких ГВИ (микст-инфекции), среди всех ГВИ+ пациентов. В течение анализируемого периода удельный вес лиц с микст-инфекциями (рис. 4.16) в большинстве специализированных отделений ССМП вырос (в 8 из 13). В 2008 г. максимальная доля микст-инфицированных лиц выявлена в отделении токсикологической реанимации (21,8 % от числа всех ГВИ+ пациентов данного отделения). В шести отделениях данный показатель превышал 10 %.

Таким образом, в отделении токсикологической реанимации в 2008 г. зарегистрирован самый высокий среди всех специализированных отделений НИИ СП уровень суммарной выявляемости ГВИ и доли пациентов, инфицированных микст-инфекциями. Высокий уровень выявляемости и доли микст-инфицированных пациентов установлен в отделениях сомато-психиатрии, токсикологии, общей и ожоговой реанимации.

При анализе частоты инфицированности пациентов одним ГВИ (мо-но-инфекции) установлено: во всех отделениях ССМП самый высокий показатель выявляемости среди моно-инфекций в 2008 г. зарегистрирован по гепатиту С (рис. 4.17).

Превышение выявляемости моно- варианта ГС над выявляемостью моно- варианта ГВ достигало 9,1 раза и 58 раз - над выявляемостью моноварианта ВИЧ-инфекции (отделение сомато-психиатрии).

Значимой взаимосвязи между выявляемостью моно-инфекции по ВИЧ, гепатитам В и С выявить не удалось: в отделениях с высокой выявляемостью ГС зарегистрированы как высокие, так и низкие значения выявляе-мости ГВ и ВИЧ-инфекции, в отделениях с высокой выявляемостью ВИЧ-инфекции - как высокие, так и низкие значения выявляемости ГВ и ГС.

Чаще с маркером одного ГВИ в специализированные отделения ССМП поступали пациенты, инфицированные ВГС (рис. 4.18). В зависимости от специализации отделения НИИ СП в общем количестве пациентов, у которых был выявлен маркер одной из ГВИ, количество пациентов с ВГС колебалось в пределах от 61,1 (кардиореанимация) до 100,0 % (ожоговое отделение).

Значительно реже поступали пациенты с моно ВИЧ-инфекцией. Доля таких пациентов в общем числе пациентов, поступивших с одним маркером ГВИ, колебалась в пределах от 0 (ожоговое отделение) до 12,5 % (нейрохирургическая реанимация). Доля пациентов, поступивших в специализированные отделения НИИ СП с маркером только гепатита В, занимала промежуточную позицию.

В большинстве отделений (в 9 из 13) «ведущей» микст-инфекцией в 2008 г. являлась комбинация ВИЧ+ВГС (рис. 4.19).

Второй по выявляемости комбинацией ГВИ была ГВ+ГС. Однако превышение выявляемости ВИЧ+ВГС над выявляемостью ВГВ+ВГС достигало 6,3 раза (СПО), а над выявляемостью ВИЧ+ВГВ+ВГС - десятков раз. Выяв-ляемость тройного сочетания ГВИ была крайне низкой (не более 0,3 %). Выявления комбинации ВИЧ+ВГВ в 2008 г. в специализированных отделениях ССМП не зарегистрировано.

Взаимосвязи между выявляемостью микст-инфекции в комбинациях ВИЧ+ВГВ, ВИЧ+ВГС, ВГС+ВГВ, ВИЧ выявить не удалось

Источник: http://www.dslib.net/epidemiologia/gemokontaktnye-...

Добавить комментарий!

Ваше Имя:
Ваш E-Mail:
Код:
Где содержится клетчатка нельзя после операции на поджелудочной
Введите код:
Популярные новости
Инсайт избавление от алкогольной зависимости
Удаление фоликулярной аденомы на щитовидной железе

1. Какую продукцию нужно принимать при частом обострении генитального герпеса? Для этой цели необходимо использовать противовирусные средства. Таким средством является прополис, в любых его вариантах и «Апи-Хит», который тоже обладает этим эффектом

Aфорум врачей-колопроктологов